DECRETO MINISTERIALE 27/8/1999 N. 332

Le nuove norme per la fornitura degli ausili

 

Il Sistema Sanitario Nazionale fornisce - attraverso le ASL o Ospedaliere - ausili, protesi e ortesi a chi ne abbia necessità a causa di una menomazione o di una disabilità. Le modalità per accedere a tali prestazioni e le relative tariffe sono fissate da un regolamento approvato dal Ministero della Sanità.
Il decreto precedente nato come Nomenclatore Tariffario risaliva al 1992 e se ne attendeva ormai da anni la revisione. Dal 12 ottobre 1999 è in vigore il nuovo Regolamento approvato con Decreto Ministeriale del 27/8/1999, n. 332 (pubblicato in supplemento alla "Gazzetta Ufficiale" 176 L del 27 Settembre 1999).
Non vi sono novità di particolare rilievo rispetto alle tipologie di prodotti prescrivibili. Si tratta in ogni caso di una pubblicazione di circa duecento pagine di non semplice consultazione per i non addetti ai lavori, la cui struttura è la seguente:
· il regolamento che fissa i criteri generali;
· il primo allegato, che comprende tre elenchi diversi di prodotti: gli ausili su misura, gli ausili di serie e i prodotti acquistati direttamente dalle ASL.
· il secondo allegato, che fissa i tempi minimi di rinnovo, i termini massimi di consegna o fornitura e i termini di garanzia.
Va innanzi tutto precisato che queste nuove disposizioni hanno valore fino al 31 dicembre del 2000. Entro quella data il Ministero della Sanità dovrà provvedere a ridefinire l’intera disciplina delle prestazioni protesiche.
Il regolamento individua, come precedentemente evidenziato, tre tipologie di ausili diversi in quanto a caratteristiche costruttive e a modalità di erogazione e tariffe; tali prodotti vengono elencati nel primo allegato.
Il primo elenco comprende tutti quei dispositivi che vengono costruiti su misura (scarpe ortopediche, tutori, protesi) o che richiedono un intervento di personalizzazione da parte di un tecnico abilitato, come certe carrozzine. Questi prodotti devono essere prescritti da un medico specialista e successivamente autorizzati e collaudati. In tale elenco vengono anche riportate delle tariffe massime concesse per ciascun prodotto o componente aggiuntiva o riparazione. Un ruolo determinante lo hanno le Regioni che possono abbassare quelle tariffe anche del 20%.
Il secondo elenco comprende gli ausili tecnici che non necessitano di interventi da parte di un tecnico abilitato. Si tratta di prodotti di serie, come i cateteri, i letti, ecc. In questo caso non vengono indicate tariffe e il prezzo di ciascun prodotto viene determinato attraverso procedure pubbliche di acquisto. Sono le Regioni che fissano le regole per lo svolgimento di queste pratiche.
Il terzo elenco comprende i prodotti che vengono acquistati direttamente dalle ASL ed assegnati in uso ai singoli. Parliamo ad esempio degli ausili per la terapia respiratoria (ventilatori, nebulizzatori, concentratori di ossigeno), dei microinfusori per la terapia della talassemia, degli apparecchi alimentatori e, infine, dei montascale. Anche in questo caso i prezzi sono determinati in base a procedure pubbliche di acquisto.
Si possono scegliere anche prodotti non inclusi nei tre elenchi del primo allegato. In questo caso, tuttavia, lo specialista prescrittore dovrà attestarne la riconducibilità, motivandone l’omogeneità funzionale.
Per esempio, si può scegliere anche un tipo di carrozzina non espressamente descritta nel primo elenco, se chi prescrive precisa che questa ha le medesime finalità riabilitative di quella inserita nel Nomenclatore Tariffario. Questa possibilità, già concessa dalla normativa precedente, può rivelarsi particolarmente utile per situazioni particolari che necessitino dell’uso di ausili non comuni. Ma le ASL possono prescrivere, nel caso di disabilità gravissime, anche ausili non compresi negli elenchi né riconducibili a prodotti elencati. Questa disposizione è purtroppo, per ora, inapplicabile: i criteri generali, infatti, devono essere fissati dal Ministero della Sanità, sentita la Conferenza Stato-Regioni.
Una annotazione generale: la parte del costo dell’ausilio che eccede quanto fissato dalle ASL rimane a carico dell’assistito.
Il percorso per l’ottenimento dell’ausilio deve seguire alcune tappe: la prescrizione, l’autorizzazione, la fornitura e collaudo.
Particolarmente importante è la fase della prescrizione, che costituisce il momento di individuazione dell’ausilio più adatto ad una persona. E’ qui che diviene fondamentale la professionalità e la competenza del prescrittore o dell’equipe. In sostanza, la prescrizione deve essere redatta da uno specialista del Servizio Sanitario Nazionale, dipendente o convenzionato, e far parte integrante di un programma di prevenzione o cura o riabilitazione. Almeno per la prima volta, essa deve contenere una diagnosi circostanziata e l’indicazione dell’ausilio più appropriato, con la segnalazione degli eventuali adattamenti necessari. Ma c’è di più: devono essere precisati il così detto "significato terapeutico", le modalità di utilizzo, i limiti e la prevedibile durata d’impiego, oltre alle possibili controindicazioni.
Nulla di nuovo rispetto alle disposizioni precedenti. Il fatto che queste operazioni vengano svolte spesso superficialmente o in modo troppo sbrigativo è certamente una delle cause di maggior disagio, scontento e, talvolta, di abuso o spreco.
L’autorizzazione avviene ad opera della ASL di residenza, previa verifica delle condizioni fissate dal regolamento. Alla richiesta di autorizzazione, l’ASL deve rispondere tempestivamente e, nel caso di prima fornitura, non oltre i venti giorni; trascorso tale termine senza che vi sia risposta, la richiesta si intende accolta.
Nel caso in cui un assistito sia ricoverato in una struttura fuori dal territorio di residenza e qui venga prescritto un ausilio su misura, la richiesta deve essere inoltrata alla ASL di residenza, la quale risponderà tempestivamente, anche via fax. Il termine del silenzio-assenso in questo caso è di cinque giorni.
Anche per la fornitura degli ausili vengono fissati dei limiti temporali; ad esempio per fornire una carrozzina personalizzata, il termine ultimo è di cinquanta giorni lavorativi. Curiosità: per i dispositivi previsti, quali gli ausili per la terapia respiratoria, non è previsto alcun limite temporale.
Al momento della consegna, il fornitore deve corredare il prodotto con l’istruzioni all’uso e alla manutenzione del dispositivo erogato; l’assistito rilascia, da parte sua, una ricevuta del prodotto, che servirà al fornitore per farsi saldare la relativa fattura.
L’ultimo passaggio è quello del collaudo, in base al quale viene accertata, da parte di chi ha prescritto il prodotto, la congruenza clinica e l’effettiva rispondenza del dispositivo a quanto era stato autorizzato dall’ASL. Anche il collaudo ha i suoi termini: entro quindici giorni dall’avvenuta fornitura il disabile dovrà presentarsi per il relativo controllo. Se non lo fa, incorre nelle sanzioni che sono fissate da ogni Regione. Nel caso di persone con particolari difficoltà il collaudo viene effettuato presso le strutture di ricovero o a domicilio.
Il nuovo regolamento è più deciso del precedente rispetto ai termini di garanzia dei singoli dispositivi. Il secondo allegato gli elenca ed essi vanno dai sei mesi (ad esempio per calzature ortopediche, rialzi, plantari, ecc.) ai dodici mesi per le protesi, gli ausili per la deambulazione e altri prodotti. E qui qualcosa non sembra funzionare: mentre infatti l’allegato due indica per le carrozzine un anno di garanzia, il primo elenco, descrivendo i singoli tipi di carrozzine, fissa in alcuni casi il limite minimo di ventiquattro mesi. A quali indicazioni si rifaranno perciò i fornitori ? Non una questione da poco, perché nel periodo di garanzia dovrà essere assicurata la piena efficienza del dispositivo.
Altro aspetto importante riguarda la proprietà dell’ausilio. Si precisa infatti che quest’ultimo viene dato in proprietà all’assistito, fermo restando l’obbligo per l’ASL di garantire la perfetta funzionalità e sicurezza del dispositivo. Ma le Regioni possono disciplinare modalità di cessione in comodato d’uso per quei prodotti per cui sia possibile il successivo riutilizzo. In questo senso il legislatore ha voluto incentivare progetti di riciclo di taluni ausili che potrebbero, se ben gestiti, favorire il risparmio e migliorare il servizio per le disabilità più gravi.
Queste indicazioni non valgono per i prodotti inclusi nell’elenco tre (respiratori, montascale, ecc.) di cui le ASL rimangono proprietarie; in questo caso i contratti stipulati con i fornitori devono prevedere la manutenzione e la tempestiva riparazione dei dispositivi per tutto il periodo di assegnazione all’assistito.
Un’ulteriore questione chiarita riguarda i dispositivi protesici di riserva, oggetto in passato di discussione; si dibatteva sull’ipotesi che anche la carrozzina potesse rientrare fra le protesi di riserva.
Gli ausili di riserva, possono, ai sensi del nuovo regolamento, essere assegnati esclusivamente ai soggetti con amputazione bilaterale degli arti superiori oppure con amputazione di arto inferiore. Sono esplicitamente escluse, invece, le forniture di carrozzine di riserva. Tuttavia vi è un’importante sottolineatura: nei casi di soggetti con gravi difficoltà di deambulazione, la ASL è tenuta alla tempestiva sostituzione degli ausili temporaneamente inutilizzabili. Una delle maggiori preoccupazioni dei disabili è sempre stato il limite temporale imposto per le forniture successive alla prima, cioè il tempo che è necessario attendere prima che possa essere autorizzata, ad esempio, una nuova carrozzina. Va subito ricordato che i limiti temporali non hanno valore per le persone di età inferiore ai diciotto anni, ciò che trova una sua logica nel fatto che fino a quell’età vi è uno sviluppo corporeo che rende velocemente inadeguato qualsiasi ausilio. Ma anche dopo i diciotto anni il regolamento prevede che possano essere abbreviati i tempi di rinnovo, sulla base di una dettagliata relazione di un prescrittore che attesti particolari necessità riabilitative o in caso di modifica dello stato psicofisico dell’assistito.
E ancora, si può derogare da quei limiti, ma per una sola volta, in caso di particolare usura dell’ausilio, di rottura accidentale, di smarrimento, di impossibilità tecnica o di non convenienza della riparazione.
A questo punto si evidenzia, anche se solo per alcuni ausili più di uso comune, che il tempo minimo per la fornitura di una carrozzina manuale pieghevole è di cinque anni, di sei anni per una carrozzina elettronica, di otto anni per un montascale o per un letto ortopedico.
Un’ultima annotazione merita la codificazione degli ausili. Nel vecchio nomenclatore veniva assegnato un numero di codice ideato dal Ministero della Sanità. Nella nuova stesura sono stati finalmente adottati i codici ISO (International Standard Organization), cioè una numerazione internazionale accettata in tutto il mondo e certamente più razionale e meno limitante della precedente.
Va detto in conclusione che nel nuovo regolamento gli elementi positivi sono purtroppo oscurati dalle preoccupazioni per la disomogenea applicazione attuata dalle Regioni, a cui spettano, come abbiamo visto, importanti competenze nel fissare regole e modalità di erogazione delle prestazioni protesiche.
Rimane poi l’amarezza nel vedere esclusi molti prodotti, anche di comune reperibilità che potrebbero efficacemente contribuire ad una maggiore autonomia dei disabili. E d’altra parte, fintanto che non si comprenderà che tali prodotti rappresentano un investimento per la collettività e non una spesa a perdere, la cultura che soggiace a queste prestazioni non potrà essere cambiata.